ライオンズクラブ国際協会 330-A地区
地区ガバナー・第1及び第2副地区ガバナー選挙
【 違反行為報告フォーム 】
選挙規定に違反すると思われる行為の報告を受け付けます。以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。
1. 選挙規定に違反すると思われる行為を行っている立候補者・代表推薦人・選挙責任者及び会員（違反被疑行為者）
必須
違反被疑行為者の名称
対象となる行為者が複数の場合は、主な行為者名及びクラブ名等を１字空けてそれぞれ記入してください。
2. 選挙規定に違反すると思われる行為の具体的な内容
必須
報告の内容
以下の項目を参考に、報告者が直接見聞した事実関係を記入してください。
a. いつ（違反被疑行為の日時）
b. どこで（違反被疑行為の場所）
c. だれが（違反被疑行為者、直接関係者の氏名など）
d. だれと共に（共同行為者）
e. だれに対して（違反被疑行為の実行先）
f. 何をしたか
g. いかなる方法で
h. 選挙規定第何条に違反していると思われるか（
→選挙規定を参照
）
3. 報告者の氏名およびクラブ名
報告者の個人情報は厳重に取り扱い、プライバシー保護に努めます。
必須
（1）報告者
R
Z 東京
LC
L
必須
（2）連絡先電話番号
必須
（3）連絡先メールアドレス
4. 備 考
備考欄
5. 証拠書類
必ず以下にて証拠書類の添付をお願いします。伝聞に基づく情報提供は報告の対象外となります。
必須
添付書類について
添付書類の登録は、以下のフォームにてお願いします。
証拠となる文書スキャン・画像ファイル等を添付してください。
添付書類を提出する場合は「参照」ボタンをクリックしてファイルを選択してください。
（※ファイルは、jpg、jpeg、gif、pdf 形式です）
ファイルを添付できない場合には、別途郵送いただくこともできます。
＜送付先＞
〒169-0074 東京都新宿区北新宿1-36-6 ダイナシティ西新宿1階
ライオンズクラブ国際協会 330-A地区 キャビネット事務局内 選挙管理委員会
本報告に添付する
別途郵送する
添付書類 1
添付書類 2
添付書類 3
添付書類 4
